Medidas estrictas contra el despilfarro, fraude y abuso

Los proyectos de ley de reforma de salud de la Cámara de Representantes y el Senado contienen una variedad sin precedente de nuevos y enérgicos poderes para combatir el despilfarro, fraude y abuso. La propuesta del Presidente intensifica dichas disposiciones al incorporar varias propuestas adicionales que son parte del presupuesto propuesto por la Administración del Presidente Obama para el año fiscal 2011 o estaban incluidas en los planes republicanos.

Base integral de datos sobre sanciones. La propuesta del Presidente crea una base de datos integral de sanciones relacionadas con Medicare y Medicaid, supervisada por el inspector general del HHS. Esta base de datos proporcionará un punto central de recopilación que permitirá que las agencias de la ley tengan acceso a información relacionada con sanciones pasadas sobre proveedores de cuidado de salud, abastecedores y entidades relacionadas.
(Fuente: H.R. 3400, “Empowering Patients First Act” (Proyecto de ley del Comité de Estudio Republicano))

Inscripción e investigación de antecedentes de agencias de facturación y personas naturales. En un esfuerzo por reducir las prácticas deshonestas de facturación en el programa de Medicare, la propuesta del Presidente ayudará a reducir el número de personas y agencias con antecedentes de actividades fraudulentas que participen en los programas federales de cuidado de salud. Se asegura que las entidades que facturen a Medicare a favor de proveedores tengan buena reputación. También aumenta la capacidad de la Secretaría de excluir de Medicare a las personas que presenten reclamos falsos o fraudulentos a sabiendas. (Fuente: H.R. 3970, “Medical Rights & Reform Act” (Proyecto de ley Kirk))

Mayor acceso al Banco de Datos de Integridad y Protección del Cuidado de Salud. Aumentar el acceso a la base de datos de integridad en el cuidado de salud mejorará la coordinación e intercambio de información en las medidas para combatir el fraude. La propuesta del Presidente les otorga acceso al banco de datos a las organizaciones de control de calidad y revisión por colegas y planes privados que proporcionan productos o prestan servicios reembolsados por el programa federal de cuidado de salud. Incluye sanciones penales por uso indebido. (Fuente: H.R. 3970, “Medical Rights & Reform Act” (Proyecto de ley Kirk))

Responsabilidad de contratistas administrativos de Medicare por reclamos presentados por proveedores excluidos. Para combatir el fraude, es crucial velar porque los contratistas que están pagando reclamos hagan el mayor esfuerzo por asegurarse de que los proveedores excluidos no reciban pagos de Medicare. Por lo tanto, la disposición propuesta del Presidente responsabiliza a los contratistas administrativos de Medicare por los pagos federales a personas o entidades excluidas de programas federales, o pagos por productos o servicios para los cuales se niega pago. (Fuente: H.R. 3970, “Medical Rights & Reform Act” (Proyecto de ley Kirk))

Centros comunitarios de salud mental. La propuesta del Presidente se asegura de que las personas tengan acceso a servicios integrales de salud mental en un entorno comunitario, pero adopta estándares más estrictos para las entidades que piden reembolsos como centros comunitarios de salud mental, asegurándose de que dichas instalaciones no se estén aprovechando de los pacientes de Medicare o contribuyentes. (Fuente: H.R.
3970, “Medical Rights & Reform Act” (Proyecto de ley Kirk))

Limitar la remisión de deudas por bancarrota de proveedores o abastecedores fraudulentos de cuidado de salud. La propuesta del Presidente ayudará a recuperar los pagos excesivos a proveedores y abastecedores, y devolverá dichos fondos al Fideicomiso de Medicare. Evita que los proveedores fraudulentos de cuidado de salud remitan por bancarrota los montos que deben a la Secretaría por pagos excesivos. (Fuente: H.R. 3970, “Medical Rights & Reform Act” (Proyecto de ley Kirk))

Uso de tecnología para análisis de datos en tiempo real. La propuesta del Presidente acelera el acceso a datos sobre reclamos para identificar más rápidamente los pagos potencialmente fraudulentos. Crea un sistema para que los programas públicos usen tecnología a fin de permitir el análisis de datos sobre reclamos y pagos en tiempo real a fin de identificar y detener el despilfarro, fraude y abuso. (Fuente: Enmienda Roskam ofrecida en cambios por el Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes)

Distribución ilegal de datos o privilegios de facturación de beneficiario de Medicare o Medicaid. La facturación fraudulenta a programas de Medicare y Medicaid les cuesta a los contribuyentes millones de dólares anualmente. Las personas que quieren obtener acceso a la información personal de los beneficiarios les ofrecen incentivos falsos a los beneficiarios de Medicare y Medicaid. Sin saberlo, muchos beneficiarios proporcionan esta información personal sin recibir jamás los servicios prometidos. La propuesta del Presidente incorpora firmes sanciones, que incluyen prisión, para las personas que compran, venden o distribuyen números de identidad de beneficiarios de Medicare o privilegios de facturación con Medicare o Medicaid si lo hacen a sabiendas, intencionalmente y con la intención de cometer fraude. (Fuente: H.R. 3970, “Medical Rights & Reform Act” (Proyecto de ley Kirk))

Estudio de formularios de reclamos con número universal de producto para artículos y servicios selectos con el programa de Medicare. La propuesta del Presidente requiere que el HHS estudie y produzca un informe al Congreso que examine el costo y los beneficios de asignar números universales de productos (universal product numbers o UPN) a artículos y servicios selectos que Medicare reembolsa. El informe debe examinar si los UPN podrían ayudar a mejorar la operación eficiente de Medicare y su capacidad de detectar el fraude y abuso. (Fuente: H.R. 3970, “Medical Rights & Reform Act” (Proyecto de ley Kirk), Modificación Roskam ofrecida en cambios por el Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes)

Perfil de medicamentos recetados de Medicaid. La propuesta del Presidente requiere que los estados vigilen y corrijan actividades de facturación de alto riesgo, sin limitarse a los tipos de medicamentos recetados con un alto volumen de reclamos, a fin de aumentar la integridad y mejorar la calidad de la atención de los beneficiarios de Medicaid. Los estados pueden escoger uno o más tipos de medicamentos y deben formular o revisar y actualizar su plan de atención para reducir el uso y corregir cualquier episodio prevenible de cuidados, siempre que sea posible. Requerir que los estados supervisen las actividades de facturación de alto riesgo para identificar los patrones de recetas y uso que puedan indicar abusos o uso excesivo de medicamentos recetados ayudará a mejorar la integridad del programa de Medicaid y les ahorrará dinero a los contribuyentes. (Fuente: Presupuesto del Presidente para el año fiscal 2011)

Errores de modificaciones por riesgo de Medicare Advantage. La propuesta del Presidente requiere por estatuto que la Secretaría del HHS extrapole la tasa de error que encuentren las auditorías de validación de datos para las modificaciones por riesgo (risk adjustment data validation o ADV) en todos los pagos contractuales de Medicare Advantage (MA) para un año dado cuando se recuperan pagos excesivos. La extrapolación de errores en el puntaje de riesgo en los planes de MA se basa en la metodología utilizada en el programa de tarifa por servicio de Medicare y permite que Medicare recupere pagos excesivos por modificación de riesgo. Los planes de MA ofrecen un incentivo para reportar que los beneficiarios tienen diagnósticos más severos que los justificados porque reciben pagos más altos por puntajes de riesgo más altos. (Fuente: Presupuesto del Presidente para el año fiscal 2011)

Modificar ciertas limitaciones de estudios médicos de Medicare. La Ley para la Modernización de Medicare (Medicare Modernization Act) del 2003 impuso ciertas limitaciones al tipo de estudio que podían realizar los contratistas administrativos de Medicare antes del pago de reclamos conforme a la Parte A y B de Medicare. La propuesta del Presidente modifica estas disposiciones estatutarias que actualmente limitan los estudios médicos aleatorios e imponen límites estatuarios en la aplicación de análisis previos al pago de Medicare. La modificación de ciertas limitaciones para estudios médicos les dará a los contratistas de Medicare acceso adicional y más eficiente a historias médicas y reclamos, lo que ayuda a reducir el despilfarro, fraude y abuso. (Fuente: Presupuesto del Presidente para el año fiscal 2011)

Comparación de datos de CMS-IRS para identificar a los proveedores fraudulentos. La propuesta del Presidente autoriza al Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services o CMS) a que colabore con el Servicio de Rentas Internas (Internal Revenue Service o IRS) para determinar cuáles proveedores están sumamente retrasados con el pago de impuestos a fin de ayudar a identificar antes a proveedores potencialmente fraudulentos. La comparación de datos tendrá como objetivo ciertos tipos de proveedor de alto riesgo en zonas particularmente vulnerables. Esta propuesta también permite que tanto el IRS como el Medicare recupere cualquier dinero que se le deba al gobierno federal por medio de este programa. Al requerir que el IRS informe al CMS sobre las entidades que han evadido presentar declaraciones tributarias y al comparar los datos con datos de facturación por proveedores, esta propuesta permitirá que el CMS detecte mejor a los proveedores fraudulentos que están facturando en el programa de Medicare. (Fuente: Presupuesto del Presidente para el año fiscal 2011)

Evitar demoras al acceso a medicamentos genéricos. Actualmente, las farmacéuticas que producen medicamentos de marca retrasan la competencia con respecto a medicamentos genéricos por medio de acuerdos con los cuales les pagan a los fabricantes de medicamentos genéricos para que no lancen su medicamento al mercado por un tiempo, lo cual se denomina “pago por retraso” o “pay-for-delay”. Esto perjudica a los consumidores al retrasar su acceso a medicamentos genéricos, que generalmente son más baratos que su equivalente de marca. La Comisión Federal de Comercio (Federal Trade Commission o FTC) recientemente calculó que esto podría costarles a los consumidores $35,000 millones durante 10 años. La propuesta del Presidente adopta una disposición de la medida refrendada por ambos partidos que le otorga a la FTC la autoridad para velar por su cumplimiento a fin de resolver este problema. Específicamente, determina que es ilegal y atenta contra la competencia cualquier acuerdo en el que un fabricante de medicamentos genéricos recibe cualquier cosa de valor de un fabricante de medicamentos de marca que contenga una cláusula en la que el fabricante de medicamentos genéricos acepta limitar o no realizar investigación, desarrollo, comercialización, fabricación o ventas de medicamentos genéricos. Sólo se puede invalidar esta presunción si las partes en tal acuerdo demuestran con pruebas claras y convincentes que los beneficios a favor de la competencia del acuerdo superan los efectos que perjudican la competencia. La propuesta también requiere que el gerente general de la farmacéutica de medicamentos de marca certifique la exactitud y cabalidad de cualquier acuerdo que se requiera que presente ante la FTC.